1医疗保障基金使用监督管理条例 (2020年12月9日国务院第117次常务会议通过　 2021年1月15日中华人民共和国国务院令第 735号公布　 自2021年5月1日起施行) 第一章　总　　则 第一条　为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金 安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据 《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本 条例。 第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险 （含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其 监督管理。 第三条　医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障 水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便 民的原则。2第四条　医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会 监督、行业自律和个人守信相结合。 第五条　县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用 监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机 制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理 能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。 第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基 金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内 负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。 县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域 的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其 他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监 督管理工作。 第七条　国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法 规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进 行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。 县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面 征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参 保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠 道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。3医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和 医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促 进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。 第二章　基金使用 第八条　医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范 围。 医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组 织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和 程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和 标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。 第九条　国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体 系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、 县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。 第十条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安 全和风险管理制度， 做好服务协议管理、费用监控、基金拨 付、待遇审核及支付等工作，并定 期向社会公开医疗保障基金 的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。4第十一条　医疗保障经办机构应当与定 点医药机构建立集 体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金 预算 金额和拨付时限，并根据保障公 众健康需求和管理服务的需 要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为， 明确违反服务协议的行为及其责 任。 医疗保障经办机构应当及 时向社会公布签订服务协议的定 点医药机构名单。 医疗保障行政部门应当加强对服务协议 订立、履行等情况 的监督。 第十二条　医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定， 及时结算和拨付医疗保障基金。 定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提 高服务质 量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。 第十三条　定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办 机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定 暂停或者不 予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门 涉及医疗保障基金使用的医药服务，直 至解除服务协议；定点 医药机构及其相关责 任人员有权进行陈述、申辩。5医疗保障经办机构 违反服务协议的，定点医药机构有权要 求纠正或者提请医疗保障行政部门协 调处理、督促整改，也可 以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。 第十四条　定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部 管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工 作，建立健全考核评价体系。 定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政 策 的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用 情况，及时纠正医 疗保障基金使用不规范的行为。 第十五条　定点医药机构及其工作人员应当执行实 名就医 和购药管理规定，核验参保人员医疗保障 凭证，按照诊疗规范 提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和 相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度 诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复 收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗 材、诊疗项目和服务设施， 不得诱导、协助他人冒名或者虚假 就医、购药。 定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的 费用符合规定 的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金6支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员 或者其近亲属、 监护人同意。 第十六条　定点医药机构应当按照规定保管财务 账目、会 计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用 耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确 传送医疗保障基金使用有关 数据，向医疗保障行政部门报 告医 疗保障基金使用监督管理 所需信息，向社会公开医药费用、费 用结构等信息，接受社会监督。 第十七条　参保人员应当持本人医疗保障 凭证就医、购 药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如 实出具费用单据和相关资料。 参保人员应当妥善保管本人医疗保障 凭证，防止他人冒名 使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委 托人 和受托人的身份证明。 参保人员应当按照规定 享受医疗保障待遇，不得重复享 受。 参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障 咨询服 务，对医疗保障基金的使用提 出改进建议。7第十八条　在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政 部门、医疗保障经办机构、定 点医药机构及其工作人员 不得收 受贿赂或者取得其他非法收入。 第十九条　参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会 转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的 机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提 供便利。 第二十条　医疗保障经办机构、定 点医药机构等单位及其 工作人员和参保人员等人员 不得通过伪造、变造、隐匿、涂 改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资 料，或者虚构医药服务项目等方式， 骗取医疗保障基金。 第二十一条　医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不 得侵占或者挪用。 第三章　监督管理 第二十二条　医疗保障、卫生健康、中医药、市 场监督管 理、财政、审计、公安等部门应当 分工协作、相互配合，建立8沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督 管理工作。 医疗保障行政部门应当加强对 纳入医疗保障基金支付范围 的医疗服务行为和医疗 费用的监督，规范医疗保障经办业务， 依法查处违法使用医疗保障基金的行为。 第二十三条　国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议 管理办法，规范、 简化、优化医药机构定点申请、专业评估、 协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。 国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听 取有关部门、医药机构、行业协会、社会公 众、专家等方面意 见。 第二十四条　医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信 息交换和共享，创新监督管理方式， 推广使用信息技术，建立 全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信 息系统，实 施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管 理，确保共享数据安全。 第二十五条　医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风 险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查 重点，组织开展专项检查。